Начальнику департамента промышленности,
инноваций и предпринимательства
мэрии города Новосибирска
ЗАЯВКА
на участие в конкурсе на оказание финансовой поддержки
___________________________________________________________________________________
(наименование организации (индивидуального предпринимателя))
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
(номер телефона, факса, адрес электронной почты)
просит предоставить в 20___ году финансовую поддержку в форме _________________________
(нужное указать)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
в размере __________________________________________________________________________
(сумма прописью)
Общие сведения об организации (индивидуальном предпринимателе):
1. Регистрационный номер _____________________________________________________
2. Дата регистрации ___________________________________________________________
3. Место регистрации _________________________________________________________
4. Юридический адрес _________________________________________________________
5. Фактический адрес _________________________________________________________
6. Размер уставного капитала по состоянию на последнюю отчетную дату (для организаций), тыс. рублей ___________________________________________________________________
7. Перечень банков, где на дату составления заявки имеются остатки задолженности по ссудным счетам (в рублях или иностранной валюте) _____________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
8. Перечень расчетных, текущих, валютных счетов с указанием банков ________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
9. Наличие картотеки N 2 к расчетным счетам ____________________________________
___________________________________________________________________________________
10. Банковские реквизиты для оказания финансовой поддержки _____________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
11. ИНН _____________________________________________________________________
12. Код КПП _________________________________________________________________
13. Коды ОКВЭД _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
14. Код ОКАТО ______________________________________________________________
15. Код ОКПО _______________________________________________________________
16. Наименование основного вида деятельности, краткая информация о заявителе - организации (индивидуальном предпринимателе) ___________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
17. Подтверждаем, что у организации (индивидуального предпринимателя) ___________
________________ по состоянию на «____» _________ 20___ г. отсутствует просроченная задолженность по выплате заработной платы.
18. Подтверждаем, что организация (индивидуальный предприниматель) __________________________________ ранее не компенсировала представленные к возмещению в данной заявке затраты за счет средств федеральных, региональных и муниципальных программ поддержки и развития предпринимательства.
Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель) _____________________ ___________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Главный бухгалтер ______________________ ___________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М. П.
«____» ______________ 20 ___ г.