Председателю комитета по выдаче разрешений на проведение земляных работуправления автомобильных дорог мэрии города Новосибирска ___________________________ (наименование организации/фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________ гражданина, индивидуального |
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение разрешения на проведение земляных работ.
Прошу выдать разрешение на проведение земляных работ для ___________
(указывается вид
______________________________________________________________________
работ, для производства которых необходимо проведение земляных работ, при прокладке, реконструкции
______________________________________________________________________
подземных инженерных коммуникаций - указывается диаметр трубы (мм), протяженность трассы, траншеи (м))
по адресу: ____________________________________________________________.
(указать район проведения работ, наименование улицы, ориентиры места проведения работ)
Участок проведения работ от: ____________________________________________
(указываются номер дома и улица, номер ТП колодца,
______________________________________________________________________
камеры и других объектов)
до: __________________________________________________________________.
(указываются номер дома и улица, номер ТП колодца, камеры и других объектов)
Информация о заявителе: _______________________________________________
(наименование организации/фамилия, имя, отчество (при наличии)
_____________________________________________________________________.
гражданина, индивидуального предпринимателя)
Банковские реквизиты: _________________________________________________
_____________________________________________________________________.
Юридический адрес: ___________________________________________________.
Фактический адрес: ____________________________________________________.
Электронный адрес: ___________________________________________________.
Номера телефонов: ____________________________________________________.
Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя: _____________
_____________________________________________________________________.
Информация о лице, привлеченном для выполнения земляных и монтажных работ: __________________________________________________________________
(наименование организации/фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина,
_____________________________________________________________________.
индивидуального предпринимателя)
Банковские реквизиты: _________________________________________________
_____________________________________________________________________.
Юридический адрес: ___________________________________________________.
Фактический адрес: ____________________________________________________.
Электронный адрес: ___________________________________________________.
Номера телефонов: ____________________________________________________.
Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя: _____________
_____________________________________________________________________.
Список ответственных лиц: фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, рабочий телефон: ______________________________________________________
_____________________________________________________________________.
Информация о лице, привлеченном для выполнения мероприятий по восстановлению благоустройства: _________________________________________________
(наименование организации / фамилия, имя, отчество (при наличии)
______________________________________________________________________
гражданина, индивидуального предпринимателя)
Банковские реквизиты: _________________________________________________
_____________________________________________________________________.
Юридический адрес: ___________________________________________________
_____________________________________________________________________.
Фактический адрес: ____________________________________________________.
Электронный адрес: ___________________________________________________.
Номера телефонов: ____________________________________________________.
Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя: _____________ _____________________________________________________________________.
Список ответственных лиц: фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, рабочий телефон: ______________________________________________________
_____________________________________________________________________.
Объекты благоустройства, восстановление которых потребуется после проведения земляных работ: ____________________________________________________