Недействующий

О Порядке проведения земляных работ на территории города Новосибирска (с изменениями на 20 февраля 2023 года) (утратило силу)

Приложение 1
к Порядку проведения земляных работ
 на территории города Новосибирска
(В редакции, введенной
  постановлением мэрии
 от 20.02.2023 N 894,
 - см. предыдущую редакцию)


Председателю комитета по выдаче разрешений на проведение земляных работуправления автомобильных дорог  мэрии города Новосибирска

___________________________

(наименование организации/фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________

гражданина, индивидуального
предпринимателя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение разрешения на проведение земляных работ.


     Прошу выдать разрешение на проведение земляных работ для ___________
                                                                                                                                                                  (указывается вид
______________________________________________________________________

работ, для производства которых необходимо проведение земляных работ, при прокладке, реконструкции

______________________________________________________________________

подземных инженерных коммуникаций - указывается диаметр трубы (мм), протяженность трассы, траншеи (м))

по адресу: ____________________________________________________________.
                                (указать район проведения работ, наименование улицы, ориентиры места проведения работ)
Участок проведения работ от: ____________________________________________
                                                                                        (указываются номер дома и улица, номер ТП колодца,
______________________________________________________________________

камеры и других объектов)

до: __________________________________________________________________.

(указываются номер дома и улица, номер ТП колодца, камеры и других объектов)

Информация о заявителе: _______________________________________________
                                                                             (наименование организации/фамилия, имя, отчество (при наличии)
_____________________________________________________________________.

гражданина, индивидуального предпринимателя)

Банковские реквизиты: _________________________________________________
_____________________________________________________________________.
Юридический адрес: ___________________________________________________.
Фактический адрес: ____________________________________________________.
Электронный адрес: ___________________________________________________.
Номера телефонов: ____________________________________________________.
Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя: _____________
_____________________________________________________________________.

Информация о лице, привлеченном для выполнения земляных и монтажных работ: __________________________________________________________________

(наименование организации/фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина,
_____________________________________________________________________.
индивидуального предпринимателя)

Банковские реквизиты: _________________________________________________
_____________________________________________________________________.
Юридический адрес: ___________________________________________________.
Фактический адрес: ____________________________________________________.
Электронный адрес: ___________________________________________________.
Номера телефонов: ____________________________________________________.
Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя: _____________
_____________________________________________________________________.

Список ответственных лиц: фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, рабочий телефон: ______________________________________________________

_____________________________________________________________________.

Информация о лице, привлеченном для выполнения мероприятий по восстановлению благоустройства: _________________________________________________

                                                                           (наименование организации / фамилия, имя, отчество (при наличии)

______________________________________________________________________

                                                    гражданина, индивидуального предпринимателя)
Банковские реквизиты: _________________________________________________
_____________________________________________________________________.
Юридический адрес: ___________________________________________________
_____________________________________________________________________.
Фактический адрес: ____________________________________________________.
Электронный адрес: ___________________________________________________.
Номера телефонов: ____________________________________________________.
Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя: _____________ _____________________________________________________________________.

Список ответственных лиц: фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, рабочий телефон: ______________________________________________________

_____________________________________________________________________.

Объекты благоустройства, восстановление которых потребуется после проведения земляных работ: ____________________________________________________