АКТ
приемки восстановленного благоустройства после проведение земляных работ для устранения аварии, не требующей получения разрешения
«_____» ______________ 20___ г. г. Новосибирск
Мероприятия по восстановлению благоустройства после проведения мероприятий по устранению аварии на
__________________________________________________________________________________
(наименование вида подземной инженерной коммуникации)
по адресу: _________________________________________________________________________
(наименование улицы, номера домов и др.)
Выполнены _____________________________________________________________
наименование организации
в срок с «___» __________ 20___ г. по «___» __________ 20___ г. в полном объеме в пределах нарушенного благоустройства на площади _________ кв. м.
Состояние территории проведения земляных работ ______________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Состояние территории, прилегающей к месту проведения земляных работ __________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
______________________________________________________ ____________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
специалиста комитета по выдаче разрешений на проведение земляных
работ управления автомобильных дорог
мэрии города Новосибирска) (подпись)
______________________________________________________ ____________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
специалиста администрации района (округа по районам)
города Новосибирска) (подпись)
______________________________________________________ _____________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
специалиста организации, выполняющей
мероприятий поблагоустройству) (подпись)
______________________________________________________ ____________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
правообладателя (представителя правообладателя) земельного участка (объекта капитального строительства, сетей инженерно-технического обеспечения)
(подпись)
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений
подготовлена "КОДЕКС"