__________________________________________________________________________________
(наименование территориального органа областного исполнительного органа государственной власти Новосибирской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче сертификата
на областной семейный капитал
____________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении ребенка), имя, отчество (последнее - приналичии))
1. Статус _____________________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Пол _______________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Дата рождения _______________________________________________________________
(число, месяц, год)
4. Место рождения________________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Документ, удостоверяющий личность________________________________________________
(наименование, номер и серия документа,
________________________________________________________________________________
кем и когда выдан, дата выдачи)
6. Номер удостоверения многодетной семьи, название органа выдавшего удостоверение многодетной семьи
_________________________________________________________________________________
7. Принадлежность к гражданству __________________________________________________
(гражданка(ин) Российской Федерации,
______________________________________________________________________________
иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное)
8. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
_________________________________________________________________________________
9. Адрес места жительства__________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания,
________________________________________________________________________________
фактического проживания)
10. Сведения о законном представителе
_________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - приналичии))
________________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)
10.1. Дата рождения _____________________________________________________________
(число, месяц, год)
10.2. Место рождения ______________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)