___________________ «_____» ___________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
_____________________
(время составления акта)
Форма
ДЕПАРТАМЕНТ ПО ОХРАНЕ ЖИВОТНОГО МИРА
НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ
АКТ ПРОВЕРКИ
юридического лица (индивидуального предпринимателя)
N __________
«____» ___________ 20__ г. по адресу: _____________________________________
(место проведения проверки)
На основании приказа: __________________________________________________
______________________________________________________________________
(реквизиты документа (номер, дата), должность, Ф.И.О. руководителя, либо заместителя руководителя департамента, издавшего приказ о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении: ____________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя)
Продолжительность проверки: ___________________________________________
(дней/часов)
Акт составлен: департаментом по охране животного мира Новосибирской области._______________________________________________________________
С копией приказа о проведении проверки ознакомлен:
(заполняется при проведении выездной проверки)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)