Руководителю центра социальной поддержки населения
______________________________,
находящегося по адресу: ______________
______________________________________
от ___________________________________
______________ дата рождения _________
проживающего(ей) по адресу: __________
______________________________________
паспорт (иной документ, удостоверяющий
личность): серия ______ номер ________
кем выдан ____________________________
дата выдачи __________________________
контактный телефон ___________________
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
___________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги по назначению и выплате
ежемесячных денежных пособий членам семей погибших военнослужащих
Прошу назначить _______________________________________________________
(указать - "мне" или фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) ребенка
погибшего военнослужащего)
___________________________________________________________________________
Ранее пособие назначалось, не назначалось (подчеркнуть)
Прошу доставлять пособие одним из указанных способов:
перечислить в кредитную организацию _______________________________________
___________________________________________________________________________
(N лицевого счета и реквизиты кредитной организации)
доставить по адресу: _____________________________________________________,
(адрес, организация почтовой связи)
___________________________________________________________________________
Обязуюсь информировать центр социальной поддержки населения ______________
о наступлении обстоятельств для прекращения выплаты пособия не позднее чем
в 10-дневный срок.
______________ _______________________
(дата) (подпись)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
__________________ _______________________