Руководителю центра социальной поддержки населения
__________________________________,
находящегося по адресу: __________________
__________________________________________
от _______________________________________
проживающего(ей) по адресу: ______________
__________________________________________
паспорт (иной документ, удостоверяющий
личность): серия ________ номер __________
кем выдан ________________________________
дата выдачи ______________________________
контактный телефон _______________________
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги по назначению
и выплате ежемесячного денежного пособия лицам,
ставшим инвалидами вследствие ранения, контузии или
увечья, полученных при исполнении обязанностей
военной службы в ходе боевых действий
Прошу назначить ежемесячное денежное пособие лицу, ставшему инвалидом
вследствие ранения, контузии или увечья, полученных при исполнении
обязанностей военной службы в ходе боевых действий,
___________________________________________________________________________
Прошу доставлять пособие одним из указанных способов:
перечислить в кредитную организацию _______________________________________
___________________________________________________________________________
(N лицевого счета и реквизиты кредитной организации)
доставить по адресу ______________________________________________________.
(адрес, организация федеральной почтовой связи)
Обязуюсь информировать центр социальной поддержки населения о наступлении
обстоятельств для прекращения выплаты пособия не позднее чем в 10-дневный
срок.
_____________________ _____________________________________
(дата) (подпись)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
_____________________ _____________________________________
(дата) (подпись)