Руководителю ________________________ ____________________________________ (наименование учреждения) от __________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее ____________________________________ при наличии), дата рождения, документ, ____________________________________ удостоверяющий личность, серия, ____________________________________ номер, кем и когда выдан, ____________________________________ орган, выдавший его, место жительства ____________________________________ (пребывания), контактный телефон) | |
ЗАЯВЛЕНИЕ О СОЗДАНИИ ПРИЕМНОЙ СЕМЬИ ДЛЯ ГРАЖДАН ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА И ИНВАЛИДОВ, ПРОЖИВАЮЩИХ НА ТЕРРИТОРИИ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ Прошу заключить со мной договор о приемной семье для граждан пожилого возраста и инвалидов, проживающих на территории Иркутской области (далее - приемная семья), в связи с моим желанием создать приемную семью. Прошу указать предполагаемое место жительства приемной семьи: по моему месту жительства (пребывания)/по месту жительства гражданина, нуждающегося в социальной помощи (нужное подчеркнуть). Сообщаю, что работаю __________________________________________________. (указать наименование организации и должности) Сообщаю об отсутствии обстоятельств, препятствующих созданию приемной семьи, установленных статьей 7 Закона N 43-ОЗ. Сведения о членах семьи заявителя, проживающих (пребывающих) совместно с заявителем: | |
N п/п | Ф.И.О. | Степень родства |
Я, ___________________________________________________________________, ознакомлен(а) с основаниями отказа в заключении договора о приемной семье, установленными частью 13 статьи 4 Закона N 43-ОЗ, и несу ответственность за достоверность представленных мною сведений и документов. Руководствуясь статьями 9, 10 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие __________________________________________________________________________, (указать наименование организации) расположенному по адресу: _____________________________ (далее - Оператор) на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных, а именно: на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. Даю согласие на обработку следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, адрес места жительства, семейное положение, сведения об имуществе, сведения о членах семьи заявителя, сведения о состоянии здоровья, сведения о судимости, паспортные данные (или иного документа, удостоверяющего личность). Обработка персональных данных Оператором осуществляется в целях заключения договора о приемной семье для граждан пожилого возраста и инвалидов. Настоящее согласие действует со дня его подписания и сроком 5 лет. Я оставляю за собой право отозвать свое согласие полностью или частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в том числе и в случае ставших мне известными фактов нарушения моих прав при обработке персональных данных. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных". В случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку своих персональных данных оператор обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, не превышающий тридцати календарных дней с даты поступления указанного отзыва. Об уничтожении персональных данных оператор обязан уведомить субъекта персональных данных. К заявлению прилагаю следующие документы: 1. _________________________________________________________________; 2. _________________________________________________________________; 3. _________________________________________________________________; 4. _________________________________________________________________; 5. _________________________________________________________________. | |
_______________________ (число, месяц, год) | ___________________________________ (подпись гражданина, изъявившего желание создать приемную семью) |
-------------------------------------------------------------------------------------------------- (линия отреза) РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ Документы приняты "___" _______________ 20___ г. под N __________________ Порядковый номер записи в журнале регистрации заявлений ________________ Подпись лица, ответственного за прием документов в учреждении | |
___________________________ Ф.И.О. | ___________________________ подпись |