Действующий

О совершенствовании организации медицинской помощи пациентам с острыми сердечно-сосудистыми заболеваниями в городе Севастополе (с изменениями на: 13.06.2018)



Приложение N 2
к Порядку
оказания помощи больным с ОНМК

Контрольный лист о вероятном проведении тромболитической терапии, заполняется врачебно-фельдшерской бригадой скорой медицинской помощи, которая транспортирует больного с ОНМК


1. ФИО _________________________________________________ Возраст __________

2. Данные анамнеза настоящего заболевания:

а) Известно ли время начала заболевания? __________________________________

б) Укажите время начала заболевания (чч/мм) _______________________________

в) Инсульт развился во время сна? (симптомы зафиксированы сразу после сна?)

___________________________________________________________________________

г) Симптомы возникли более 3 часов назад? _________________________________

д)  Укажите, какие  симптомы  имеют  место:  головная боль, головокружение,  слабость в руке или ноге, нарушения речи (нужное подчеркнуть).

е) Был ли судорожный припадок в дебюте инсульта? __________________________

3. Данные анамнеза жизни:

"Да"

"Нет"

Переносил ли инсульт за последние 3 месяца

Переносил ли пациент геморрагический инсульт

Инсульт в анамнезе + сахарный диабет

Выполнялись ли какие-либо оперативные вмешательства в последние 3 месяца

Была ли травма головы в последние 3 месяца

Выполнялась ли пункция центральных вен в последние 3 месяца

Выполнялся ли аборт в последние 3 месяца

Производились ли экстракции зубов в последние 2 недели

Имеется ли менструальное кровотечение у пациентки

Беременна ли сейчас пациентка

Было ли обострение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки за последние 3 месяца

Переносил ли пациент операции на головном и спинном мозге

Устанавливался ли ранее диагноз опухоли мозга, аневризмы, АВМ

Страдает ли пациент почечной и печеночной недостаточностью

Страдает ли пациент острым панкреатитом, гепатитом, эндокардитом

Отмечалась ли ранее повышенная кровоточивость, находился ли пациент по этому поводу на лечении/обследовании

Уровень сознания менее 12 баллов по шкале Глазго

Получал ли пациент за 48 часов до инсульта гепарин, варфарин, фенилин


Если в разделе данных анамнеза жизни отмечен хоть один квадратик в столбце "Да", то проведение тромболитической терапии больному противопоказано.

Лист заполнил: врач/фельдшер (нужное подчеркнуть) ___________________ (ФИО)

Дата _____________ Время ___________ Подпись ______________

Контрольный лист передается с больным в стационар для внесения в медицинскую карту стационарного больного.