Контрольный лист о вероятном проведении тромболитической терапии, заполняется врачебно-фельдшерской бригадой скорой медицинской помощи, которая транспортирует больного с ОНМК
1. ФИО _________________________________________________ Возраст __________
2. Данные анамнеза настоящего заболевания:
а) Известно ли время начала заболевания? __________________________________
б) Укажите время начала заболевания (чч/мм) _______________________________
в) Инсульт развился во время сна? (симптомы зафиксированы сразу после сна?)
___________________________________________________________________________
г) Симптомы возникли более 3 часов назад? _________________________________
д) Укажите, какие симптомы имеют место: головная боль, головокружение, слабость в руке или ноге, нарушения речи (нужное подчеркнуть).
е) Был ли судорожный припадок в дебюте инсульта? __________________________
3. Данные анамнеза жизни:
"Да" | "Нет" | |
Переносил ли инсульт за последние 3 месяца | ||
Переносил ли пациент геморрагический инсульт | ||
Инсульт в анамнезе + сахарный диабет | ||
Выполнялись ли какие-либо оперативные вмешательства в последние 3 месяца | ||
Была ли травма головы в последние 3 месяца | ||
Выполнялась ли пункция центральных вен в последние 3 месяца | ||
Выполнялся ли аборт в последние 3 месяца | ||
Производились ли экстракции зубов в последние 2 недели | ||
Имеется ли менструальное кровотечение у пациентки | ||
Беременна ли сейчас пациентка | ||
Было ли обострение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки за последние 3 месяца | ||
Переносил ли пациент операции на головном и спинном мозге | ||
Устанавливался ли ранее диагноз опухоли мозга, аневризмы, АВМ | ||
Страдает ли пациент почечной и печеночной недостаточностью | ||
Страдает ли пациент острым панкреатитом, гепатитом, эндокардитом | ||
Отмечалась ли ранее повышенная кровоточивость, находился ли пациент по этому поводу на лечении/обследовании | ||
Уровень сознания менее 12 баллов по шкале Глазго | ||
Получал ли пациент за 48 часов до инсульта гепарин, варфарин, фенилин |
Если в разделе данных анамнеза жизни отмечен хоть один квадратик в столбце "Да", то проведение тромболитической терапии больному противопоказано.
Лист заполнил: врач/фельдшер (нужное подчеркнуть) ___________________ (ФИО)
Дата _____________ Время ___________ Подпись ______________
Контрольный лист передается с больным в стационар для внесения в медицинскую карту стационарного больного.