Карта первичного осмотра больного с острым нарушением мозгового кровообращения
ФИО ______________________________________________ Возраст _________
Дата осмотра: _______________ 201__ г. Время осмотра: ______________
Дата ОНМК: _________________ 201__ г. Время ОНМК: __________________
_______________________________ Ожирение I II III IV
┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰
ЖАЛОБЫ: головная боль │ │, тошнота │ │, головокружение │ │, нарушение зрения │ │, нарушения
└═… └═… └═… └═…
┌═‰ ┌═‰
движений в левых │ │/правых │ │ конечностях
└═… └═…
┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰
Пациент дышит сам │ │; через воздуховод │ │; интубирован │ │; интубация трахеи + ИВЛ │ │
└═… └═… └═… └═…
┌═════┬══════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ │ ┌═‰ │
│ │ЧСС: пульс: __ ритмичен; АД / мм рт. ст. Нарушения микроциркуляции │ │ │
│ │ └═… │
├═════┼══════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ │ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ │
│ │ЧДД: в мин; дыхание: ритмичное │ │/аритмичное │ │; шумное │ │; западение │
│ │ └═… └═… └═… │
│ │ ┌═‰ ┌═‰ │
│ │языка │ │; аспирация │ │ │
│ │ └═… └═… │
├═════┼══════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ │ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ │
│ │Гиперемия/цианоз лица и шеи │ │; рвота │ │; икота │ │; зевательные движения │ │ │
│ │ └═… └═… └═… └═… │
├═════┼══════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ │ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ │
│ │СОЗНАНИЕ: ясное │ │; оглушение │ │; сопор │ │; кома: III Ш. │
│ │ └═… └═… └═… │
│ │ ┌═‰ │
│ │Гормеотонические судороги │ │ │
│ │ └═… │
├═════┼══════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ │ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ │
│ │Речевые расстройства: афазия │ │: моторная │ │, сенсорная │ │, смешанная │ │ и ее степень: │
│ │ └═… └═… └═… └═… │
├═════┼══════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ │ ┌═‰ │
│ │Менингеальный синдром: ригидность мышц затылка │ │ (легкая, умеренная, грубая) │
│ │ └═… │
│ │ ┌═‰ │
│ │ синдром Кернига │ │ (легкий, умеренный, грубый) │
│ │ └═… │
├═════┼══════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ │ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ │
│ │Мидриаз │ │ справа │ │/слева │ │. Сходящееся │ │/расходящееся │ │ косоглазие за счет │
│ │ └═… └═… └═… └═… └═… │
│ │OD, OS, OU │
├═════┼══════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ │ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ │
│ │Центральный парез │ │ VII нерва справа │ │/слева │ │ │
│ │ └═… └═… └═… │
├═════┼══════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ │ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ │
│ │Центральный │ │/периферический │ │ парез XII нерва справа │ │/слева │ │ │
│ │ └═… └═… └═… └═… │
├═════┼══════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ │ ┌═‰ │
│ │Бульбарные расстройства │ │ │
│ │ └═… │
├═════┼══════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ │ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ │
│ │Спастический │ │/вялый │ │ парез │ │/плегия │ │: в руке │ │ и/или ноге │ │; справа │ │/слева │ │ │
│ │ └═… └═… └═… └═… └═… └═… └═… └═… │
├═════┼══════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ │ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ │
│ │Брюшные рефлексы: снижены │ │/отсутствуют │ │: справа │ │/слева │ │ │
│ │ └═… └═… └═… └═… │
├═════┼══════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ │ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ │
│ │Подошвенный рефлекс: снижен │ │/отсутствует │ │: справа │ │/слева │ │ │
│ │ └═… └═… └═… └═… │
├═════┼══════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ │ ┌═‰ ┌═‰ │
│ │Рефлекс Бабинского справа │ │/слева │ │ │
│ │ └═… └═… │
├═════┴══════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ РЕЗУЛЬТАТ КТ ГОЛОВНОГО МОЗГА │
│ │
│Субкортикальная, латеральная, медиальная ВМГ правого/левого полушария головного мозга. │
│ ┌═‰ ┌═‰ │
│Внутрижелудочковое кровоизлияние │ │: тампонада │ │ бокового, III, IV желудочка. │
│ └═… └═… │
│ ┌═‰ │
│Окклюзионная гидроцефалия │ │ на уровне бокового, III, IV желудочков мозга. │
│ └═… │
│ ┌═‰ │
│Смещение срединных структур: мм Наличие масс-эффекта: │ │ │
│ └═… │
│ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ │
│Внутримозговая латеральная │ │/медиальная │ │ гематома правого/левого полушария мозжечка │ │ │
│ └═… └═… └═… │
│ ┌═‰ ┌═‰ │
│Гемотампонада │ │ IV желудочка; окклюзионная гидроцефалия │ │ │
│ └═… └═… │
│ ┌═‰ ┌═‰ │
│Субарахноидальное кровоизлияние │ │ с тампонадой │ │ базальных цистерн. │
│ └═… └═… │
│ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ │
│Субарахноидально-паренхиматозное │ │ кровоизлияние с формированием ВМГ правого │ │/левого │ │ полушария │
│ └═… └═… └═… │
│головного мозга. Смешение срединных структур: _ мм. │
│ ┌═‰ ┌═‰ │
│Субарахноидально-вентрикулярное │ │ кровоизлияние с тампонадой бокового │ │, III, IV желудочков мозга, │
│ └═… └═… │
│ ┌═‰ │
│острая окклюзионная гидроцефалия │ │ на уровне бокового/боковых, III, IV желудочков. │
│ └═… │
│ ┌═‰ ┌═‰ │
│Стволовое кровоизлияние │ │ Кровоизлияние в зону ишемического инсульта │ │ │
│ └═… └═… │
│ │
│ В случае ишемического инсульта │
│ │
│Площадь очага ишемии составляет менее/более 1/3 бассейна СМА │
└════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════…