Анкета выпускника (заполняется организацией)
___________________________________________________________________________
(организация, адрес)
Дата заполнения ___________________________________________________________
(число, месяц, год)
Дата первичной регистрации ________________________________________________
(дата заполнения)
Дата поступления в организацию ____________________________________________
Дата завершения обучения/убытия из организации ____________________________
Сведения о выпускнике (на дату заполнения)
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Пол _____________________ Гражданство _____________________________________
Место рождения ____________________________________________________________
(субъект РФ, населенный пункт)
Приметы ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Особенности характера _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место нахождения (место жительства) до поступления в организацию для
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, __________________
___________________________________________________________________________
Название организации, в котором обучался, сколько классов закончил
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место учебы, работы (в настоящее время) ___________________________________
___________________________________________________________________________
Место жительства (в настоящее время) ______________________________________
___________________________________________________________________________
Контактный телефон ________________________________________________________
Несовершеннолетние и совершеннолетние родственники
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О, число, месяц, год рождения, место жительства и (или) нахождения)
Причины отсутствия родительского попечения (юридический статус выпускника)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Назначенные выплаты _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(алименты, пенсии по потере кормильца или по инвалидности, пособия, другие
социальные выплаты, их размер; если есть алименты, то указать, кто именно
выплачивает алименты, в каком размере, если не выплачивает - какая работа
ведется по взысканию алиментов)
Сведения о наличии права собственности на жилое помещение, а также
пользования по договорам социального найма или найма специализированных
жилых помещений ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(единоличная или долевая (указать долю), адрес жилого помещения, документ,
подтверждающий наличие в собственности жилого помещения)
Сведения о закреплении жилого помещения за ребенком-сиротой по
законодательству Иркутской области, действующему до 2013 года
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(по какому адресу, документ о закреплении права на жилое помещение)
Сведения о включении в список детей-сирот, детей, оставшихся без попечения
родителей, а также лиц из их числа, подлежащих обеспечению жилыми
помещениями специализированного жилищного фонда Иркутской области
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(документ, подтверждающий принятие Межрайонными управлениями министерства
социального развития, опеки и попечительства Иркутской области решения о
включении в список детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей,
а также лиц из их числа, нуждающихся в предоставлении жилого помещения
специализированного жилищного фонда Иркутской области; если вопрос с
постановкой решается, указать на какой стадии находится решение данного
вопроса, кто конкретно этим занимается, его контактные данные)
Дополнительная информация _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Я, выпускник ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на обработку и предоставление персональных данных.
Подпись выпускника ________________________________________________________
(графа заполняется выпускником собственноручно)
Подпись специалиста организации, заполнившего анкету ______________________
___________________________________________________________________________
(расшифровка подписи)
М.П.