┌═════════════┬════════════‰
│N запроса <7>│ │
└═════════════┴════════════… __________________________________________
Орган, обрабатывающий запрос
на предоставление услуги
Данные заявителя (юридического лица) <8>
Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами) | |
Организационно-правовая форма юридического лица | |
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица | |
ОГРН |
Юридический адрес
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Корпус | Квартира | |||
Почтовый адрес
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Корпус | Квартира | |||
Контактные данные | |
ЗАЯВЛЕНИЕ <9>
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Представлены следующие документы
1 | |
2 | |
3 |
Место получения результата предоставления услуги | |
Способ получения результата | |
Данные представителя (уполномоченного лица)