В комитет по финансам администрации
городского округа "Город Чита
от _____________________________________
(полное наименование плательщика/для
физического лица Ф.И.О.
________________________________________
(адрес местонахождения плательщика/для
физического лица адрес места жительства
физического лица)
________________________________________
(банковские реквизиты плательщика/
паспортные данные физического лица)
________________________________________
(контактные телефоны)
ЗАЯВЛЕНИЕ
1. Основание для предоставления отсрочки (рассрочки) ______________________
___________________________________________________________________________
2. Задолженность по уплате неналоговых платежей в бюджет городского округа
"Город Чита" (руб.)
___________________________________________________________________________
3. Предлагаемый график погашения задолженности
___________________________________________________________________________
Руководитель плательщика
(подпись) М.П. _______________
Ф.И.О. (для физического лица)
(подпись)