ВЫПИСКА-НАПРАВЛЕНИЕ на лечение бесплодия с помощью процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования в Ставропольском крае
ВЫПИСКА ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ ПАЦИЕНТКИ N __
Женская консультация N Город _______________
Адрес медицинской организации:
Телефон:
E-mail:
Ф.И.О.:
Дата рождения:
Место жительства:
Телефон:
E-mail:
Место работы:
Пациентка (Ф.И.О.) ___________________ направляется для (выбрать нужное):
1. Проведения программы экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона (ЭКО и ПЭ) за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС).
2. Консультации по вопросу о возможности проведения программы ЭКО и ПЭ за счет средств ОМС.
Жалобы: на отсутствие беременности в течение (указать общую продолжительность бесплодия, а не только время наблюдения пациентки по бесплодию в данной ж/к).
Аллергологический анамнез:
Гемотрансфузии:
Наследственный анамнез:
Lues, туберкулез, гепатиты (отрицает).
Перенесенные болезни:
Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни:
Перенесенные женские заболевания во время половой жизни:
Менструальная функция:
Половая функция:
Контрацепция (да, нет) и методы контрацепции:
Брак (какой по счету, с какого возраста в настоящем браке):
Репродуктивная функция: Б-, А-, Р-, В-.
Год | Беременность | Особенности течения, исход беременности |
Гинекологические заболевания и перенесенные операции:
Год | Операция, показания | Объем операции |
Гистеросальпингография (дата обследования, результат):
Попытки ЭКО и ПЭ: дата проведения, название медицинской организации и результат (указать, проводилось с техникой ИКСИ - интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в яйцеклетку - или без нее).
Данные обследования:
1. Исследование на инфекции:
Инфекция | Дата анализа | Дата анализа | Дата анализа |
Иммуноферментный анализ (ИФА) | Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) | Реакция Вассермана | |
ВИЧ | |||
Сифилис | |||
Гепатит B | |||
Гепатит C |
2. Группа крови, резус фактор (дата анализа):
3. Клинический анализ крови (дата анализа):