НАПРАВЛЕНИЕ для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения (размораживания криоконсервированных эмбрионов с последующим переносом эмбрионов в полость матки) за счет средств обязательного медицинского страхования в Ставропольском крае
N ______________ от "__" ___________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. пациента, направляемого для проведения ЭКО, криопереноса)
________________________ __________________________ _______________________
(шифр пациента) (дата рождения) (возраст пациента)
___________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан))
___________________________________ __________________________________
(полис ОМС) (СНИЛС)
___________________________________________________________________________
(адрес регистрации / места жительства)
___________________________________________________________________________
(код диагноза по МКБ-10)
___________________________________________________________________________
(первичное/повторное обращение для проведения
процедуры ЭКО, криопереноса)
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, проводящей ЭКО, криоперенос)
Министерство здравоохранения Ставропольского края
___________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской
Федерации в сфере здравоохранения, выдавшего направление)
___________________________________________________________________________
(адрес, тел., факс, адрес эл. почты)
__________________________________ ______________________________________
(Ф.И.О. должностного лица) М.П. (должность)