Об организации работы по отбору и направлению пациентов для оказания медицинской помощи при лечении бесплодия с помощью процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования в Ставропольском крае

Приложение 12
к приказу
министерства здравоохранения
Ставропольского края
от 07 августа 2018 года N 01-05/748
     Форма

СВЕДЕНИЯ о медицинской организации, выполнившей процедуру ЭКО (размораживания криоконсервированных эмбрионов с последующим переносом эмбрионов в полость матки) за счет средств ОМС

N ________________ от "__" ______________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации, выполнившей

процедуру ЭКО, криопереноса)

______________________ _________________________ __________________________

______________________ _________________________ __________________________

(шифр пациента)          (дата рождения)         (возраст пациента)

__________________________________________ ________________________________

(период проведения ЭКО, криопереноса)  (результат проведенного лечения)

________________________________________   ________________________________

(руководитель медицинской организации) М.П.          (Ф.И.О.)

Заместитель министра
Н.А.КОЗЛОВА