Об организации работы по признанию граждан нуждающимися в социальном обслуживании на территории города Севастополя, определению индивидуальной потребности в социальных услугах, составлению и пересмотру индивидуальной программы предоставления социальных услуг (с изменениями на 15 сентября 2023 года)

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

2. Дата, месяц, год рождения ______________________________________________

3. Домашний адрес, телефон ________________________________________________

4. Паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан) ____________________

5. Льготная категория _____________________________________________________

6. Семейное положение _____________________________________________________

7. Наличие хронических заболеваний ________________________________________

8. Группа инвалидности ____________________________________________________

9. Последнее место работы _________________________________________________

10. Источники и размер дохода _____________________________________________

11.  Условия  проживания  (частный  дом,  отдельная  квартира,  этаж, жилая

площадь, занимаемая площадь) ______________________________________________

12.      Наличие      коммунально-бытовых      удобств     (теплоснабжение:

печное/центральное/газовое отопление; водоснабжение: горячее/холодное; газ;

канализация; лифт, ванная и т.д.) _________________________________________

___________________________________________________________________________

13. Сведения о родственниках, проживающих совместно:

15. Степень самообслуживания (полная, частичная, отсутствует) _____________

16. Двигательная активность (передвигается в пределах: города, района,

двора, квартиры, комнаты, постельный режим) _______________________________

17. Возможность обслуживать себя в быту (стирка, приготовление пищи,