Форма
Начальнику Департамента
государственной службы занятости
населения Смоленской области
__________________________________
(инициалы, фамилия
начальника Департамента)
__________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
__________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной выплаты
Прошу предоставить мне и членам моей семьи единовременную выплату
в размере _________________________________________________________ рублей.
(сумма цифрами и прописью)
О себе и членах своей семьи, намеренных получить единовременную
выплату, сообщаю следующие сведения:
1. Сведения о заявителе:
1.1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________________.
1.2. Число, месяц, год рождения ______________________________________.
1.3. Место рождения __________________________________________________.
1.4. Семейное положение ______________________________________________.
1.5. Наименование документа, удостоверяющего личность,_________________
___________________________________, серия ________________ N ____________,
когда и кем выдан _________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
1.6. Свидетельство участника Государственной программы по оказанию
содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию