Министерство: 614006, г. Пермь, ул. Ленина, 51 ОГРН 1065902004629 ИНН 5902293308 | Медицинский работник: _____________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) Паспорт: _____________________________ Адрес регистрации: ____________________ Адрес фактического проживания: ________ СНИЛС _______________________ Телефон: ______________________ Адрес электронной почты ______________ |
Министр здравоохранения Пермского края ________________ /_____________/ М.П. | __________________ /_____________/ (подпись Медицинского работника) |
Учреждение:
______________________________
Главный врач
______________ /_______________/
М.П.