(введено постановлением администрации Костромской области от 30.01.2023 N 17-а)
ФОРМА
УТВЕРЖДАЮ
Губернатор Костромской области
______________________________
(подпись, Ф.И.О., инициалы)
"___" ______________ 20__ года
М.П.
СПИСОК ГРАЖДАН,
нуждающихся в получении единовременного пособия в связи
с получением вреда здоровью в результате
_______________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина | Дата рождения | Адрес проживания | Документ, удостоверяющий личность | Степень тяжести вреда здоровью | Размер пособия (тыс. рублей) | ||
вид документа | серия и номер | кем и когда выдан | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Итого необходимо бюджетных ассигнований | ||||||||
Глава муниципального образования
Костромской области ______________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
М.П.
Директор департамента региональной
безопасности Костромской области ______________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
М.П.
Согласовано:
Начальник УМВД России
по Костромской области ______________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
М.П.
Начальник Главного управления МЧС