(введено постановлением администрации Костромской области от 30.01.2023 N 17-а)
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю
несовершеннолетнего ребенка или недееспособного лица
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа,
подтверждающего полномочия представителя)
выплату единовременного пособия члену(-ам) семьи: _________________________
__________________________________________________________________________,
(указать одного из: супруг (супруга), ребенок, родитель, лицо,
находящееся на иждивении)
погибшего (умершего) ______________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), погибшего (умершего),
дата рождения, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи)
или определения суда, подтверждающего факт гибели (смерти) гражданина
в результате чрезвычайной ситуации)
В результате чрезвычайной ситуации на территории __________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации)
моим несовершеннолетним детям:
1. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,
свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер
записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении,
выданного компетентным органом иностранного государства)