(введено постановлением администрации Костромской области от 30.01.2023 N 17-а)
ФОРМА
Директору департамента
региональной безопасности
Костромской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне, ______________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес места жительства)
выплату единовременного пособия как члену семьи:
__________________________________________________________________________,
(указать одного из: супруг (супруга), ребенок, лицо,
находящееся на иждивении)
__________________________________________________________________________,
(супругу (супруге) указать фамилию до заключения брака,
реквизиты записи о заключении брака (номер, дату записи и органа ЗАГС,
где составлена запись) (при наличии)
погибшего (умершего) ______________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего),
дата рождения, реквизиты постановления следователя (дознавателя,
судьи) или определения суда, подтверждающие факт гибели (смерти)
гражданина в результате чрезвычайной ситуации)
в результате чрезвычайной ситуации на территории
__________________________________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации)
через ____________________________________________________________________.
(указывается способ выплаты: через кредитные организации