(введено постановлением администрации Костромской области от 30.01.2023 N 17-а)
ФОРМА
Директору департамента
региональной безопасности
Костромской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю
несовершеннолетнего ребенка или недееспособного лица
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,
данные документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства,
данные документа, подтверждающего полномочия представителя)
выплату единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в
результате чрезвычайной ситуации на территории:
__________________________________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации)
моими несовершеннолетними детьми:
1. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,
свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер
записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении,
выданного компетентным органом иностранного государства,
реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или
определения суда о признании гражданина пострадавшим и
получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации)
2. ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,