Действующий

Об утверждении порядка использования бюджетных ассигнований резервного фонда администрации Костромской области (с изменениями на 19 сентября 2023 года)



Приложение N 7.5
к Порядку использования бюджетных
ассигнований резервного фонда
администрации Костромской области


(введено постановлением администрации Костромской области от 30.01.2023 N 17-а)




ФОРМА


                                                     Директору департамента

                                                  региональной безопасности

                                                        Костромской области


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ


    Прошу  назначить  мне,  представителю  и  (или) законному представителю

несовершеннолетнего       ребенка       или       недееспособного      лица

__________________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

    данные документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства,

        данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

выплату  единовременного  пособия  в  связи  с  получением вреда здоровью в

результате        чрезвычайной        ситуации        на        территории:

__________________________________________________________________________,

               (наименование субъекта Российской Федерации)

моими несовершеннолетними детьми:

1. ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,

        свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер

        записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении,

         выданного компетентным органом иностранного государства,

       реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или

          определения суда о признании гражданина пострадавшим и

       получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации)

2. ________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,