(введено постановлением администрации Костромской области от 30.01.2023 N 17-а)
ФОРМА
Директору департамента
региональной безопасности
Костромской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне, __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес места жительства)
выплату единовременного пособия в связи с получением мною вреда здоровью в
результате чрезвычайной ситуации на территории:
__________________________________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи)
или определения суда о признании гражданина пострадавшим и
получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указывается способ выплаты: через кредитные организации или
через организации почтовой связи)
Контактные данные заявителя:
Телефон: __________________________________________________________________
Банковские реквизиты для выплаты:
Лицевой счет: _____________________________________________________________
Расчетный счет: ___________________________________________________________
Наименование банка: _______________________________________________________