(введено постановлением администрации Костромской области от 30.01.2023 N 17-а)
ФОРМА
УТВЕРЖДАЮ
Губернатор Костромской области
______________________________
(подпись, Ф.И.О., инициалы)
"___" ______________ 20__ года
М.П.
СПИСОК ГРАЖДАН,
нуждающихся в получении единовременного пособия в связи
с гибелью (смертью) члена семьи в результате
_______________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего) | Дата рождения | Адрес проживания | Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи, степень родства | Документ, удостоверяющий личность члена семьи, получающего пособие | Размер пособия членам семьи погибшего (умершего) (тыс. рублей) | Всего (тыс. рублей) | Свидетельство о смерти погибшего (умершего) | ||
вид документа | серия и номер | кем и когда выдан | ||||||||
Итого необходимо бюджетных ассигнований | ||||||||||
Глава муниципального образования
Костромской области ______________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
М.П.
Директор департамента
региональной безопасности
Костромской области ______________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
М.П.
Согласовано:
Начальник УМВД России
по Костромской области ______________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
М.П.