ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О СОГЛАСОВАНИИ СРЕДСТВА РАЗМЕЩЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ
В ________________________________________
__________________________________________
Для юридических лиц
и индивидуальных
предпринимателей
От _______________________________________
(полное наименование организации
и организационно-правовой формы)
в лице:
__________________________________________
(Ф.И.О. руководителя или иного
уполномоченного лица с указанием
__________________________________________
названия и реквизитов документа,
удостоверяющего полномочия
__________________________________________
представителя)
Документ, удостоверяющий личность
заявителя: _______________________________
(вид документа)
__________________________________________
(серия, номер)
__________________________________________
(кем, когда выдан)
Сведения о государственной регистрации
юридического лица (индивидуального
предпринимателя):
ОГРН (ОГРНИП)
__________________________________________
__________________________________________
ИНН ______________________________________
Место нахождения _________________________
__________________________________________
Контактная информация
Тел. _____________________________________
эл. почта ________________________________
___________________________________________________________________________
Для физических лиц
__________________________________________
фамилия, имя, отчество заявителя
Документ, удостоверяющий личность:
__________________________________________
(вид документа)
__________________________________________
(серия, номер)
__________________________________________
(кем, когда выдан)
__________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего
полномочия представителя)
СНИЛС
__________________________________________
Адрес регистрации
__________________________________________
__________________________________________
Контактная информация
тел. _____________________________________
эл. почта ________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас выдать согласование установки средств размещения информации.
СВЕДЕНИЯ О СРЕДСТВЕ РАЗМЕЩЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ:
Тип средства размещения информации (нужное отметить):
Тип 1 | информационная конструкция специального назначения (информационная доска, табличка) | ||
Тип 2 | настенная конструкция | ||
Вид 1 | объемные и отдельно стоящие буквы и знаки без подложки | ||
Вид 2 | объемные и отдельно стоящие буквы и знаки на плоской подложке | ||
Вид 3 | световой короб - "лайтбокс" | ||
Вид 4 | плоская конструкция | ||
Тип 3 | консольная информационная конструкция (панель-кронштейн) | ||
Тип 4 | крышная конструкция | ||
Тип 5 | съемная (стяговая) конструкция (штандарт, флаг) | ||
Тип 6 | витринная информационная конструкция | ||
Тип 7 | маркиза | ||
Тип 8 | информационная стела | ||
Тип 9 | штендер | ||
Тип 10 | выносное меню | ||
Тип 11 | стенд | ||
Адрес здания, строения, сооружения/кадастровый номер земельного участка: | |
Внешние габариты: | |
Текст: | |
Сведения о заключениях уполномоченных органов (при необходимости): |
К заявлению прилагаются следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заявитель _______________________ _____________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
________________
* Сведения о заявителе:
Для физических лиц (индивидуальных предпринимателей) указываются фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти полномочия и прилагаемого к заявлению.