В Инспекцию по жилищному надзору Республики Крым |
ЗАЯВЛЕНИЕ |
от _______________________________________________ (Ф.И.О. субъекта персональных данных) адрес: ___________________________________ телефон/факс: ____________________________ адрес электронной почты: __________________ |
Заявление о согласии на передачу оператором персональных данных третьим лицам |
______________________________________, "__" __________________ года рождения, (Ф.И.О. субъекта персональных данных) проживающ__ по адресу: ____________________________________________________, паспорт: серия ______ номер ____________, выдан "___" __________ _____ г. ________ ______________________________, руководствуясь ст. 9, п. 2 ч. 2 ст. 22, п. 6 ч. 3 ст. 23 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", заявляет о согласии на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных Инспекцией по жилищному надзору Республики Крым моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты паспорта (документа удостоверения личности), сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; фамилию, имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (при получении согласия от представителя субъекта персональных данных), в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации. Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения лицензионного дела и определяется согласно части 2 статьи 16 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности". Подтверждаю, что настоящее согласие дано мной своей волей и в своих интересах и действует бессрочно. Согласие дается на обработку следующих персональных данных: 1. __________________________________________________________________________ (фамилия, имя. отчество; информация о смене фамилии) 2. ________________________________________________________________________ (год, месяц и дата рождения) 3. ________________________________________________________________________ 4. ____________ серия _____ N ________, выдан __ ________ ____ г. _______________ ______________________________________________, код подразделения ___________ (документ, удостоверяющий личность (серия, номер, когда и кем выдан)) 5. ________________________________________________________________________ (адрес регистрации) "___" __________ 20__ г. ______________ ________________________ (подпись) (расшифровка фамилии) |
Верно: __________________________ (подпись руководителя инспекции) М.П. |