ЗАЯВЛЕНИЕ N _______
о выдаче Единой городской карты Севастополя (ЕГКС)
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
дата рождения ________________________, пол ______________,
(число, месяц, год)
сведения о гражданстве ____________________________________________________
(гражданство РФ, гражданство (подданство) другого
государства, отсутствие гражданства)
Место рождения ____________________________________________________________
(страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
Адрес места регистрации ___________________________________________________
(республика/край/область, район, населенный пункт)
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, улица, дом, строение, корпус, квартира)
Адрес фактического проживания
(в том числе адрес для
направления корреспонденции) ______________________________________________
(республика/край/область, район, населенный пункт)
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, улица, дом, строение, корпус, квартира)
Документ,
удостоверяющий
личность ______________ серия _____ N ____________ выдан "___" ____________
(наименование)
___________________________________________________________________________
(когда, кем выдан, код подразделения)