Об утверждении Порядка выпуска, выдачи и обслуживания единой городской карты Севастополя, а также Правил пользования единой городской картой Севастополя при осуществлении регулярных перевозок автомобильным транспортом, городским наземным электрическим транспортом, водным транспортом города Севастополя (с изменениями на: 11.02.2019)

Приложение N 1
к Порядку
выпуска, выдачи и обслуживания
единой городской карты Севастополя
      (в редакции Постановления Правительства
Севастополя от 13.12.2018 N 867-ПП)

ЗАЯВЛЕНИЕ N _______

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

дата рождения __________________, пол _________,

(число, месяц, год)

сведения о гражданстве ___________________________________________________.

(гражданство РФ, гражданство (подданство) другого

государства, отсутствие гражданства)

Место рождения ____________________________________________________________

(страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

Адрес места регистрации ___________________________________________________

(республика/край/область, район, населенный пункт)

___________________________________________________________________________

(почтовый индекс, улица, дом, строение, корпус, квартира)

Адрес фактического проживания

(в том числе адрес для

направления корреспонденции) ______________________________________________

(республика/край/область, район,

населенный пункт)

___________________________________________________________________________

(почтовый индекс, улица, дом, строение, корпус, квартира)

Документ,

удостоверяющий

личность ___________: серия _____ N _____________ выдан "___" _____________

(наименование)

___________________________________________________________________________

(когда, кем выдан, код подразделения)