Об утверждении Порядка выпуска, выдачи и обслуживания единой городской карты Севастополя, а также Правил пользования единой городской картой Севастополя при осуществлении регулярных перевозок автомобильным транспортом, городским наземным электрическим транспортом, водным транспортом города Севастополя (с изменениями на: 11.02.2019)

Приложение N 5
к Порядку
выпуска, выдачи и обслуживания
единой городской карты Севастополя
 (введено Постановлением Правительства
Севастополя от 11.02.2019 N 65-ПП)

ЗАЯВЛЕНИЕ N _____

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

дата рождения ___________________________, пол ___________________________,

(число, месяц, год)

сведения о гражданстве ___________________________________________________,

(гражданство РФ, гражданство (подданство)

другого государства, отсутствие гражданства)

место рождения ___________________________________________________________,

(страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

адрес места регистрации ___________________________________________________

(республика/край/область, район, населенный пункт)

__________________________________________________________________________,

(почтовый индекс, улица, дом, строение, корпус, квартира)

адрес   фактического   проживания   (в  том  числе  адрес  для  направления

корреспонденции) __________________________________________________________

(республика/край/область, район, населенный пункт)

__________________________________________________________________________,

(почтовый индекс, улица, дом, строение, корпус, квартира)

документ, удостоверяющий личность, ________________________________________

(наименование)

серия ______ N _______________________ выдан  "___" _______________________

___________________________________________________________________________

(когда, кем выдан, код подразделения)

__________________________________________________________________________,

телефон мобильный (контактный) ___________________________________________,

телефон домашний _________________________________________________________,