Об утверждении Порядка предоставления субсидии на возмещение недополученных доходов, связанных с реализацией лекарственных препаратов по рецептам врачей бесплатно отдельным категориям граждан, находящихся на амбулаторном лечении, в Чукотском автономном округе (с изменениями на 7 февраля 2023 года)

ЗАЯВКА

на предоставление субсидии на возмещение недополученных доходов, связанных с реализацией лекарственных препаратов по рецептам врачей бесплатно отдельным категориям граждан, находящимся на амбулаторном лечении, в Чукотском автономном округе

__________________________________________________________________________,

(указать полное наименование и организационно-правовую форму юридического лица)

ознакомившись с условиями Порядка предоставления субсидии на возмещение недополученных доходов, связанных с реализацией лекарственных препаратов по рецептам врачей бесплатно отдельным категориям граждан, находящимся на амбулаторном лечении, в Чукотском автономном округе, утвержденного Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 20 апреля 2019 года N 134, просит предоставить субсидию в размере _______________________ рублей.

Сведения о юридическом лице:

Сокращенное наименование юридического лица:

ИНН

ОГРН

Юридический (почтовый) адрес:

Фактический (почтовый) адрес:

Должность руководителя

Ф.И.О. руководителя (полностью)

Контактные телефоны, факс

Адрес электронной почты

Банковские реквизиты для перечисления субсидии

Учредители (перечислить всех учредителей)

1. Настоящим подтверждаю:

а) достоверность информации, указанной в предоставленных документах;

б) _____________________________________________________________________

(указать сокращенное наименование и организационно-правовую форму юридического лица)

осуществляет фармацевтическую деятельность в соответствии с лицензией на право осуществления фармацевтической деятельности на территории Чукотского автономного округа;

имеет на территории Чукотского автономного округа подразделения или объекты, используемые для осуществления фармацевтической деятельности (розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения) и отпуска лекарственных препаратов по рецептам врачей бесплатно;

на 1-е число месяца, предшествующего месяцу, в котором планируется проведение отбора:

не имеет неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся участником отбора, другого юридического лица, - указывается в случае проведения реорганизации), ликвидации, в отношении юридического лица не введена процедура банкротства, деятельность юридического лица не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;

участник отбора не должен являться иностранным юридическим лицом, в том числе местом регистрации которого является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов;

не является получателем средств окружного бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актами на цели, указанные в пункте 1.2 раздела 1 Порядка.

2. Даю согласие на осуществление Департаментом здравоохранения Чукотского автономного округа и органами государственного финансового контроля проверок соблюдения

__________________________________________________________________________

(указать сокращенное наименование юридического лица)

условий, целей и порядка предоставления субсидии.

Приложения:

1. ____________________________________________________________

2. ____________________________________________________________

Руководитель организации

_____________

(подпись)

____________________

(Ф.И.О.)

М.П.