___________________________________________________________________________
(наименование отдела ГКУ "КЦСЗН" Забайкальского края)
Регистрационный номер _____________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВОЗМЕЩЕНИЕ ЧАСТИ СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА НА МЕЖДУГОРОДНОМ ТРАНСПОРТЕ ДЕТЕЙ, ПРОЖИВАЮЩИХ В ЗАБАЙКАЛЬСКОМ КРАЕ, К МЕСТУ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ИЛИ ОЗДОРОВЛЕНИЯ И ОБРАТНО
Я, _______________________________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
Паспорт: серия _________ N _____________, выдан ___________________________
(когда и кем)
зарегистрирован по адресу: ________________________________________________
телефон ___________________________________________________________________
Прошу возместить стоимость проезда на междугороднем транспорте детей к
месту санаторно-курортного лечения или оздоровления и обратно.
К заявлению прилагаются:
Наименование документа | Количество |
Документ, удостоверяющий личность | |
Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования | |
Заключение учреждения здравоохранения о направлении ребенка на санаторно-курортное лечение | |
Корешок путевки (курсовки) в соответствующее санаторно-курортное учреждение | |
Проездные документы ребенка (сопровождающего лица) | |
Справка о составе семьи | |
Документы, подтверждающие доход семьи за 3 последних календарных месяца (в том числе Декларация о доходах), предшествующих месяцу обращения, или подтверждение их отсутствия каждого члена семьи | |
Прочие документы |
Возмещение стоимости проезда прошу перечислить:
┌═‰
│ │ Отделение связи _______________________________________________________
└═…
┌═‰
│ │ Кредитное учреждение ____________________________, номер лицевого счета
└═…
┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…
Подтверждаю, что:
- с порядком и сроками возмещения стоимости проезда я ознакомлен(а);
- за достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в
соответствии с действующим законодательством;
- предупрежден(а), что в случае представления заведомо ложных и (или)
недостоверных сведений, а равно путем умолчания о фактах, влекущих
прекращение социальных выплат, предусмотрено наказание на основании УК РФ,
ст. 159.2 (штраф, исправительные работы, ограничение свободы до 2 лет);
- при наступлении обстоятельств, влияющих на возмещение стоимости
проезда (перемена места жительства, смена фамилии, имени, отчества,