_____________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
_________________________ "__" __________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
_________________________
(время составления акта)
АКТ О ВОСПРЕПЯТСТВОВАНИИ ДОСТУПА ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА НА ТЕРРИТОРИЮ (В ПОМЕЩЕНИЕ, ЗДАНИЕ, СООРУЖЕНИЕ) ХОЗЯЙСТВУЮЩЕГО СУБЪЕКТА
При проведении ___________________________________ выездной проверки на
(плановой/внеплановой)
основании:
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием номера и даты)
в отношении
__________________________________________________________________________,
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество
(при наличии) индивидуального предпринимателя, ИНН)
уведомленного о проведении проверки в порядке, установленном пунктом 12
статьи 9 / пунктом 16 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 года
(указать нужное) N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных
предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и
муниципального контроля", должностному лицу(ам) уполномоченного органа,
осуществляющему(им) государственный контроль (надзор) за розничной продажей
алкогольной и спиртосодержащей продукции
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного
лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку)
уполномоченному(ым) на право проведения проверки, было
воспрепятствовано в доступе на территорию (в помещение, здание, сооружение)