Маршрутный лист пациента
_____________________________________
(наименование направившей МО)
1. ФИО ____________________________________________________________________
2. Дата рождения __________________________________________________________
3. Адрес __________________________________________________________________
4. Дата первого обращения в МО по поводу данного заболевания | 5. Мед. работник, направивший пациента на обследование (ФИО, должность, дата) |
6. Последнее обращение (госпитализация) в МО по иному заболеванию _________
___________________________________________________________________________
7. Методы обследования | Отметка о проведении исследования | |
дата назначения | дата получения результата | |
Общий анализ крови | ||
Биохимический анализ крови | ||
Общий анализ мочи | ||
Рентгенография грудной клетки | ||
Гинекологический осмотр | ||
Обследование молочных желез: - пальпация, - УЗИ, маммография | ||
УЗИ малого таза | ||
УЗИ брюшной полости | ||
ФГДС с биопсией | ||
ФКС с биопсией | ||
Цитология (в т.ч. жидкостная) | ||
Гистология | ||
КТ, МРТ | ||
Осмотр терапевта, других врачей-специалистов (при наличии сопутствующей патологии) | ||
8. Диагноз ________________________________________________________________
9. Дата записи на первичный прием к онкологу ______________________________
10. Дата фактического приема в ОД _________________________________________
11. Дата начала лечение в ОД ______________________________________________
12. Врач-онколог __________________________________________________________
13. Заключение по выполнению стандарта обследования _______________________