Недействующий

Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Назначение и выплата государственной социальной помощи малоимущим семьям и малоимущим одиноко проживающим гражданам" (с изменениями на 18 июня 2021 года)



Приложение 3
к Административному регламенту
Департамента труда и социальной защиты населения
города Севастополя предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата государственной социальной помощи
малоимущим семьям"

(в ред. Приказа Департамента труда и социальной
 защиты населения г. Севастополя от 18.06.2021 N 276)

Руководителю органа социальной защиты

населения ________________________ района города Севастополя

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УСЛУГ ПО НАЗНАЧЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННЫХ СОЦИАЛЬНЫХ ПОСОБИЙ, ПОМОЩИ И КОМПЕНСАЦИЙ

Регистрационный номер запроса _____________________________________________

от ________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии с документом, удостоверяющим личность заявителя)

Сведения о документе, удостоверяющем личность _______________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи, в соответствии с реквизитами документа, удостоверяющего личность)

Дата рождения ________________ ИНН ________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

Контактный телефон 8 (_______) _____________________________________________

Сведения о месте жительства, месте пребывания ________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры) на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства или месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность)

Сведения о месте фактического проживания ____________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Фамилия, имя, отчество доверенного лица

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства _______________________________________

__________________________________________________________________________

Паспортные данные доверенного лица: серия ________ номер ____________________

дата выдачи __________________ кем выдан ___________________________________

код подразделения ОВД ___________ гражданство ______________________________

дата рождения _______________ место рождения _______________________________

Контактный телефон 8 (_______) _____________________________________________

Паспортные данные заявителя и совместно проживающих с заявителем членов семьи (для малоимущей семьи), законного представителя, доверенного лица сверены __________________________________________________________________________

(подпись специалиста районного управления социальной защиты населения города Севастополя)

Прошу предоставить мне следующие государственные услуги:

1. _______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________

4. _______________________________________________________________________

5. _______________________________________________________________________

(виды услуг)

Сведения о совместно проживающих с заявителем членах семьи (для малоимущей семьи):

Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи

Пол, дата рождения

Степень родства

Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи)

Сведения о месте жительства совместно проживающих с заявителем членов семьи (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры) <*>

Отношение к работе, учебе

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.


________________


* Заполняется на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства или месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность).

Сведения о составе семьи, указанные в заявлении, подтверждаю __________________

Денежную выплату прошу выплачивать на следующие реквизиты:

Сведения о реквизитах счета _________________________________________________

(наименование организации)

БИК (банковский идентификационный код) ____________________________________

ИНН (идентификационный номер налогоплательщика) ___________________________

КПП (код причины постановки на учет) ________________________________________

Номер счета _______________________________________________________________

Федеральное почтовое отделение связи: _______________________________________


Мне разъяснено, что денежные выплаты назначаются в течение 10 календарных дней со дня поступления заявления со всеми необходимыми документами. В случае необходимости проведения дополнительной проверки (комиссионного обследования) органом социальной защиты населения представленных сведений в указанный срок направляется заявителю по месту жительства или месту фактического пребывания предварительный ответ с уведомлением о проведении такой проверки. Решение в этом случае направляется заявителю не позднее чем через 30 дней со дня поступления от него заявления со всеми необходимыми документами.


Я согласна(ен) на обработку своих персональных данных; на проведение органами социальной защиты населения проверки указанных мною сведений о составе семьи, месте ее проживания и доходах каждого члена семьи. В случае проведения такой проверки меня об этом уведомят.


Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги, прошу: вручить лично, направить по месту жительства (фактического проживания) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте (нужное подчеркнуть).


Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту жительства (фактического проживания) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).


Об изменении дохода, дающего право на получение пособия, обязуюсь сообщить в месячный срок.


Обязуюсь сообщить в органы социальной защиты населения города Севастополя в месячный срок обо всех изменениях в семье, влияющих на право и размер пособия (изменение дохода семьи, выход на работу, помещение детей в детские учреждения на полное государственное обеспечение, перемена места жительства, передача ребенка на воспитание другому родителю, усыновление ребенка, установление отцовства в отношении ребенка, получение пенсии, утрата основания, по которому причина отсутствия дохода у одного или обоих родителей признана уважительной, и др.).


Органы социальной защиты населения города Севастополя вправе при наличии необходимой информации пересмотреть право на государственную социальную помощь и ее размер, известив меня о принятом решении.

Дата "___" ________ 20___ г.

Подпись заявителя __________________________

Подпись специалиста, принявшего документы

________________________________

(расшифровка подписи)