ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом города Севастополя от 17.04.2015 N 128-ЗС "Об
участии граждан в охране общественного порядка в городе Севастополе"
я, _______________________________________________________________________,
проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________,
паспорт: серия ______, N _____________, дата выдачи "___" ________________,
кем выдан ________________________________________________________________,
прошу выплатить мне единовременное пособие в связи с гибелью (смертью)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. народного дружинника)
в период исполнения им (ей) обязанностей народного дружинника.
Выплату единовременного пособия прошу произвести через ____________________
__________________________________________________________________________.
(наименование банка (кредитной организации),
номер лицевого счета либо наименование организации
федеральной почтовой связи по месту жительства)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" с обработкой (сбором, хранением, уточнением,
использованием, обезличиванием) моих персональных данных (фамилия, имя,
отчество, адрес) согласен(на). Сохраняю за собой право отозвать данное
согласие письменным заявлением с любой даты.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
"____" _____________ 20____ г. _________________ __________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)