Направление на серологическое обследование сывороток крови не привитых против клещевого вирусного энцефалита лиц для исследования на напряженность иммунитета против туляремии, ГЛПС, клещевого вирусного энцефалита, клещевого боррелиоза (болезни Лайма), лихорадке Западного Нила
___________________________________________________________________________
Наименование лечебно-профилактической организации
N п/п | Ф.И.О. обследуемого | Дата рождения, возраст | Адрес проживания | Место работы, профессия | Были ли присасывания клещей, сколько, в какие годы | Дата забора крови | Результат |
1. | |||||||
2. |
Ф.И.О. и подпись лица, производившего забор крови и заполнение
направления: ______________________________________________________________
Контактный телефон: ___________________________________________________
Порядковые номера в направлении должны совпадать с номерами на
пробирках.
Направление заполняется в 2-х экземплярах!