Направление на серологическое обследование населения для изучения коллективного иммунитета к дифтерии, кори, краснухе, полиомиелиту, вирусному гепатиту B
___________________________________________________________________________
Наименование лечебно-профилактической организации
N п/п | Ф.И.О. обследуемого | Дата рождения, возраст | Адрес проживания | Место работы, учебы, воспитания | Прививочный анамнез (дата вакцинации, ревакцинации, наименование препарата, серия, срок годности) | Дата забора крови | Результат |
1. | |||||||
2. |
Ф.И.О. и подпись лица, производившего забор крови и заполнение
направления: ______________________________________________________________
Контактный телефон: ___________________________________________________
Порядковые номера в направлении должны совпадать с номерами на
пробирках.
Направление заполняется в 2-х экземплярах!