Руководителю органа социальной защиты
населения _______________ района города Севастополя
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ВЫПЛАТЫ В СВЯЗИ С РОЖДЕНИЕМ (УСЫНОВЛЕНИЕМ) ПЕРВОГО РЕБЕНКА
Регистрационный номер запроса _____________________________________________
от ________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках - фамилия, которая была при рождении),
имя, отчество (при наличии))
Дата рождения заявителя ___________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Сведения о принадлежности к гражданству ___________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
___________________________________________________________________________
Адрес места жительства: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города,
иного населенного подраздела, улицы, номер дома,
___________________________________________________________________________
(корпуса, квартиры) на основании записи в паспорте или документе,
___________________________________________________________________________
подтверждающем регистрацию по месту жительства)
Контактный телефон (_____) ________________________________________________
Сведения о ребенке, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло
право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением)
первого ребенка.