Управление труда и социальной защиты населения
_______________ района Департамента труда и социальной защиты
населения города Севастополя
ЗАЯВЛЕНИЕ об отказе от получения ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка
Регистрационный номер запроса _____________________________________________
от ________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках - фамилия, которая была при рождении),
имя, отчество (при наличии))
Дата рождения заявителя ___________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Сведения о принадлежности к гражданству ___________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
___________________________________________________________________________
Адрес места жительства (пребывания) или фактического проживания
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города,
иного населенного подраздела, улицы, номер дома,
___________________________________________________________________________
(корпуса, квартиры) на основании записи в паспорте или документе,
___________________________________________________________________________
подтверждающем регистрацию по месту жительства)
Контактный телефон (_____) ________________________________________________
Сведения о ребенке, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло