___________________________________________________________________________
Наименование государственного учреждения или органа
государственной власти
___________________________________________________________________________
ФИО заявителя
___________________________________________________________________________
Адрес заявителя, телефон
___________________________________________________________________________
Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность,
кем выдан.
ЗАЯВЛЕНИЕ N о предоставлении государственной услуги
___________________________________________________________________________
Прошу назначить (продлить, пересчитать, возобновить, прекратить):
___________________________________________________________________________
Мера социальной поддержки
___________________________________________________________________________
Нормативно-правовой документ
___________________________________________________________________________
ФИО льготодержателя, дата рождения, статус
___________________________________________________________________________
Категория льготодержателя
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации
Члены семьи льготодержателя:
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Родственные отношения | Адрес регистрации |
1. | ||||
2. | ||||
3. | ||||
4 |
Прошу перечислять денежные средства в соответствии
со следующими реквизитами:
___________________________________________________________________________
ФИО получателя
___________________________________________________________________________
Наименование организации, БИК, ИНН/КПП
___________________________________________________________________________
На почту, на расчетный счет