В Государственное казенное учреждение
"Социальная защита населения
по __________________________ району"
Республики Мордовия
Заявка
_____________________________________________________________________
(наименование специализированной службы по вопросам похоронного дела)
просит предоставить субсидию на возмещение затрат на погребение:
в случае, если умерший не подлежал обязательному социальному
страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством
на день смерти и не являлся пенсионером, в количестве ____ человек на сумму
________ руб. (____________________ рублей):
в случае рождения мертвого ребенка по истечении 154 дней беременности в
количестве человек ____ на сумму ________ руб. (____________________
рублей).
Итого: ____________ руб. (_________________________ рублей).
Понесенные расходы в разрезе гарантированного перечня услуг по
погребению:
N п/п | Описание выполненных работ, оказанных услуг | Единица измерения | Количество (объем) | Цена (тариф) за единицу измерения, руб. | Стоимость работ, услуг, всего, руб. |
1. | Оформление документов, необходимых для погребения | ||||
2. | Предоставление и доставка гроба и других предметов, необходимых для погребения | ||||
3. | Перевозка тела (останков) умершего на кладбище (в крематорий) | ||||
4. | Погребение (кремация с последующей выдачей урны с прахом) |
Приложение:
1.
2.
Руководитель организации ___________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ___________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.