В орган опеки и попечительства
от __________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированного (ой) по адресу:
______________________________________
документ, удостоверяющий личность:
__________________________ выдан______
______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу заключить со мной договор о социальном патронате над
несовершеннолетним(ей): ___________________________________________________
(Ф.И.О. несовершеннолетнего(ей), дата рождения)
__________________________________________________________________________,
проживающим(ей) с ________________________________________________________,
(Ф.И.О. родителя(ей)
по адресу: _______________________________________________________________.
С условиями организации социального патроната ознакомлен(а).
Во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю письменное согласие на обработку и использование
моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата
рождения, адрес, паспортные данные, номер счета) в целях заключения
договора о социальном патронате. Настоящее согласие не устанавливает
предельных сроков обработки данных.
"____" __________ 20___ г. _________________
(подпись)