В орган опеки и попечительства
от _______________________________,
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированного (ой) по адресу:
___________________________________
документ, удостоверяющий личность,
_______________________ выдан _____
___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу заключить со мной договор о постинтернатном патронате над
несовершеннолетним(ей): ___________________________________________________
(Ф.И.О. несовершеннолетнего(ей), дата рождения)
__________________________________________________________________________,
проживающим(ей) по адресу ________________________________________________.
С условиями организации постинтернатного патроната ознакомлен(а).
Во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю письменное согласие на обработку и использование
моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата
рождения, адрес, паспортные данные, номер счета) в целях заключения
договора о постинтернатном патронате. Настоящее согласие не устанавливает
предельных сроков обработки данных.
"____" __________ 20___ г. ______________________
(подпись)