┌═══════════════════════════════════┬══════════════════════════════════════‰
│ Исполнитель │ Потребитель (законный представитель │
│ │ Потребителя) │
├═══════════════════════════════════┼══════════════════════════════════════┤
│Наименование Исполнителя │Фамилия, имя, отчество (при наличии) │
│ │Потребителя (законного представителя) │
│ │Потребителя) │
├═══════════════════════════════════┼══════════════════════════════════════┤
│ │Данные документа, удостоверяющего │
│ │личность Потребителя (законного │
│ │представителя Потребителя │
├═══════════════════════════════════┼══════════════════════════════════════┤
│Место нахождения: │Место жительства: │
│ │ │
├═══════════════════════════════════┼══════════════════════════════════════┤
│Платежные реквизиты: │Платежные реквизиты: │
├═══════════════════════════════════┼══════════════════════════════════════┤
│ │ │
├═══════════════════════════════════┼══════════════════════════════════════┤
│ │ │
│______________/___________________ │_________________/___________________ │
│ (подпись) (ФИО) │ (подпись) (ФИО) │
│ │ │
└═══════════════════════════════════┴══════════════════════════════════════…
________________
<1> Данное приложение включается в Соглашение в случае принятия Главным распорядителем как получателем средств областного бюджета решения о необходимости заключения Договора по данной форме.