ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы ________________________________________________________________
(наименование должности и выборного органа местного самоуправления в
соответствии с уставом муниципального образования) <1>
"__" ____________ года
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ___________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием
наименования избирательного объединения)
кандидата в члены указанного выборного органа местного самоуправления по
_________________________ избирательному округу гражданина ________________
(наименование или номер избирательного округа) (гражданство)
____________________________________________, родившегося ________________,
(фамилия, имя, отчество кандидата) (дата рождения)
работающего ______________________________________________________________,
(место работы, занимаемая должность или род занятий, если кандидат является
депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения
об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)
проживающего_______________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного
населенного пункта, где находится место жительства)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1. | ||||||
2. | ||||||
3. | ||||||
4 | ||||||
5 |
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и
номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием
даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица,
осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат:__________________________________________________________________