ЗАЯВКА на участие в конкурсе по отбору социально ориентированных некоммерческих организаций, осуществляющих деятельность в сфере культуры и искусства Магаданской области для предоставления субсидий из областного бюджета
___________________________________________________________________
(полное наименование некоммерческой организации)
___________________________________________________________________
(приоритетное направление проекта)
Информация о СО НКО | |
Сокращенное наименование некоммерческой организации | |
Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года) | |
Дата внесения записи о создании в ЕГРЮЛ | |
Код по ОКПО | |
Код (ы) по ОКВЭД | |
ОГРН | |
ИНН | |
КПП | |
Юридический адрес (с почтовым индексом) | |
Почтовый адрес (с почтовым индексом) | |
Телефоны (с кодом населенного пункта) | |
Факс (с кодом населенного пункта) | |
Адрес электронной почты | |
Сайт в ИКС Интернет | |
Ссылка на социальные сети | |
Фамилия, имя, отчество руководителя | |
Наименование должности руководителя (в соответствии с уставом) | |
Городской телефон руководителя (с кодом населенного пункта) | |
Мобильный телефон руководителя | |
Адрес электронной почты руководителя | |
Банковские реквизиты СО НКО | |
Наименование учреждения банка | |
Местонахождение банка | |
ИНН/КПП банка | |
Корреспондентский счет | |
БИК | |
Расчетный счет | |
Информация о деятельности организации - заявителя | |
Основные цели деятельности организации - заявителя согласно Уставу (не более 3-х) | |
Основные виды деятельности организации-заявителя (не более 5-ти) | |
География деятельности (перечислить все муниципальные образования, на которых осуществлялась регулярная деятельность в течение последних 5-ти лет) | |
Опыт реализации социально значимых проектов по заявленному направлению конкурсного отбора (указать срок реализации) | |
Сведения об участии организации-заявителя в мероприятиях, проводимых органами государственной власти (местного самоуправления) Магаданской области в области культуры и искусства, государственными (муниципальными) учреждениями культуры (при наличии, указать в произвольной форме) | |
Численность членов (участников) организации, из них: | |
физические лица | |
юридические лица | |
Численность штатных работников (по состоянию на последний отчетный период) | |
Численность добровольцев организации | |
Наличие опыта использования целевых бюджетных средств (имеется/отсутствует) | |
Доходы организации, полученные в предыдущем году (в рублях) | |
Взносы учредителей (участников, членов) | |
Гранты и пожертвования от международных и иностранных организаций и физических лиц | |
Гранты и пожертвования юридических лиц | |
Пожертвования физических лиц | |
Собственная хозяйственная деятельность | |
Финансирование из федерального бюджета | |
Финансирование из бюджета субъекта Российской Федерации | |
Финансирование из местного (муниципального) бюджета | |
Другое (указать, что именно) | |
Информация о проекте, предоставленном в составе заявки | |||
Наименование проекта | |||
Основные цели и задачи проекта | |||
Целевые группы проекта, предполагаемое количество человек, планируемые охватить проектом | |||
Срок реализации проекта | |||
Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта (в рублях) | |||
Запрашиваемый размер субсидии из бюджета Магаданской области (в рублях) | |||
Софинансирование организации - заявителя (в рублях) | |||
География проекта (перечислить все муниципальные образования, на территории которых реализуется проект) | |||
Способы распространения информации о проекте (СМИ, социальные сети, печатная продукция, другое) | |||
Количество привлекаемых членов (добровольцев) к реализации социально значимого проекта | |||
Наличие материально-технической базы и помещений, необходимых для реализации социально значимого проекта (имеется, указать в произвольной форме/отсутствует) | |||
Обоснование значимости проекта (не более одной страницы) | |||
Описание кадрового потенциала некоммерческой организации, привлеченных специалистов и добровольцев и уровнем их образования, трудового стажа, опыта общественной работы, реализованных проектов, наград и иных профессиональных достижений (не более одной страницы) | |||
Календарный план реализации проекта (поэтапный) | |||
Наименование мероприятий | Сроки начала и окончания (мес.) | Ожидаемые итоги (с указанием количественных и качественных показателей результативности) | |
Описание позитивных изменений, которые произойдут в результате реализации проекта (по качественным и/или количественным показателям эффективности проекта) | |||