ФОРМА ЗАЯВКИ
ЗАЯВКА
на участие в региональном конкурсе в сфере средств массовой
информации и полиграфии в Ямало-Ненецком автономном округе
Организатору конкурса
Фамилия, имя, отчество (при наличии) участника конкурса | |
Наименование должности участника конкурса (в соответствии с записью в трудовой книжке), контактные данные (телефон, адрес электронной почты) | |
Наименование средства массовой информации (в соответствии с уставом редакции средства массовой информации, регистрационный номер и дата регистрации средства массовой информации) | |
Номинация | |
Конкурсный материал (название, дата опубликования/выхода в эфир, хронометраж и др.) | |
Активная ссылка на размещение конкурсного материала в информационно-телекоммуникационной сети Интернет | |
Сведения представлены (фамилия, имя, отчество (при наличии) сотрудника, ответственного за представление сведений, должность, контактный телефон, адрес электронной почты |
Настоящей заявкой удостоверяю свое согласие с условиями проведения
конкурса и гарантирую наличие права на использование конкурсных материалов,
а также предоставляю без выплаты денежного вознаграждения право
организатору конкурса на использование конкурсных материалов в
некоммерческих целях, связанных с проведением конкурса, с размещением
конкурсных материалов и персональных данных в средствах массовой
информации, на выставках, баннерах, в издательских проектах, в
информационно-телекоммуникационной сети Интернет.
Достоверность указанных в настоящей заявке сведений подтверждаю.
____________________________________ _______________________________
(фамилия, имя отчество руководителя) (расшифровка подписи)
____________________
(дата)