(Форма)
ЗАЯВКА на участие в конкурсе на звание "Лучший народный дружинник Магаданской области"
Фамилия, имя, отчество (при наличии) народного дружинника _____________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес, контактный телефон народного дружинника _______________
___________________________________________________________________________
Образование народного дружинника ______________________________________
___________________________________________________________________________
Место работы (предыдущей работы) народного дружинника _________________
___________________________________________________________________________
Специальность народного дружинника ____________________________________
___________________________________________________________________________
Спортивные достижения народного дружинника ____________________________
___________________________________________________________________________
Место постоянной дислокации народной дружины, членом которой является
народный дружинник, почтовый адрес, телефон _______________________________
___________________________________________________________________________
Наименование народной дружины, членом которой является народный
дружинник, ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата создания народной дружины, членом которой является народный
дружинник _________________________________________________________________
Дата внесения в региональный реестр членом которой является народный
дружинник _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Стаж членства в народной дружине, членом которой является народный
дружинник _________________________________________________________________
__________ _____________ _________________________
(Дата) (Подпись) (Расшифровка подписи)