ФОРМА ЗАЯВКИ
на участие в ежегодном окружном конкурсе журналистских работ
на лучшее освещение отдельных вопросов в сфере профилактики
правонарушений
В комиссию по отбору победителей
среди участников ежегодного окружного
конкурса журналистских работ на лучшее
освещение отдельных вопросов в сфере
профилактики правонарушений
Ф.И.О. участника (автора/членов авторского коллектива) | |
Наименование должности участника/участников (в соответствии с записью в трудовой книжке), контактные данные (телефон, адрес электронной почты) | |
Наименование средства массовой информации | |
Номер свидетельства о регистрации средства массовой информации | |
Контактные данные редакции средства массовой информации (телефон, факс, адрес электронной почты) | |
Тематика, номинация | |
Конкурсный материал (название, дата опубликования/выхода в эфир, хронометраж) | |
Активная ссылка на размещение материалов в сети Интернет | |
Сведения представлены (Ф.И.О., должность, контактная информация о лице, ответственном за представленные сведения (телефон, адрес электронной почты)) |
____________________
(дата)
Главный редактор ________________ (_______________________)
(расшифровка подписи)
МП